Solicitação de atendimento

Responsável pelo preenchimento da solicitação
Unidade
  • É importante que a escolha observe fatores ligados a deslocamento, hospedagem, proximidade com familiares, amigos etc.

    Caso o local escolhido seja diferente da cidade em que reside, é necessário que o paciente/responsável se encarregue do próprio deslocamento e hospedagem.

Identificação do paciente
  • Caso o paciente seja menor de 18 anos, informe o CPF do responsável.

Informações clínicas

Solicitamos que as perguntas a seguir sejam preenchidas por pessoa diretamente envolvida nos cuidados com a saúde do paciente ou por ele próprio.

É importante que sejam fornecidas todas as informações solicitadas, para uma adequada avaliação.

Informações adicionais
  
? Os pacientes internados ou institucionalizados podem precisar ser agendados em datas compatíveis com a organização das instituições em que se encontram. Nesses casos, a nossa equipe entrará em contato para avaliar o melhor momento para agendamento do atendimento.
  
  
  
  
Arquivos
O tamanho máximo de cada arquivo não pode exceder 3Mb
Neurocirurgia
Ortopedia
Reabilitação Neurológica
Pediatria do Desenvolvimento
Neurorreabilitação em Lesão Medular
  • O preenchimento das informações abaixo, é importante para avaliação e condução do seu caso:
  • Diagnóstico:
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
Genética Clínica
Cirurgia Reparadora
Oncologia do Aparelho Locomotor
Fisioterapia em ortopedia
Ambulatório de Coluna Vertebral
Traumatismo crânio encefálico
Dados pessoais do paciente
Endereço do paciente
Contato do paciente

As informações a respeito do andamento da sua solicitação serão enviadas para o endereço de e-mail e telefones cadastrados abaixo.


Dados pessoais do responsável pelo paciente

Todos os pacientes com menos de 18 ou mais de 65 anos devem comparecer à consulta acompanhados. Essa orientação também deve ser seguida por pessoas que apresentam dificuldade de locomoção ou de entendimento.

Solicitamos que as informações a seguir sejam preenchidas pelo responsável que acompanhará o paciente no momento do atendimento.

Termo de consentimento e veracidade das informações

A coleta de dados é necessária para dar sequência ao pedido de solicitação do atendimento e para que a Rede SARAH ofereça serviços adequados à solicitação. Como boa prática de governança e em cumprimento das obrigações legais a Rede SARAH armazena e emprega medidas de segurança da informação no tratamento dos dados coletados.