Solicitação de atendimento

Responsável pelo preenchimento da solicitação
Unidade
  • É importante que a escolha observe fatores ligados a deslocamento, hospedagem, proximidade com familiares, amigos etc.

    Caso o local escolhido seja diferente da cidade em que reside, é necessário que o paciente/responsável se encarregue do próprio deslocamento e hospedagem.

Dados do encaminhamento
Identificação do paciente
  • Caso o paciente seja menor de 18 anos, informe o CPF do responsável.

Informações adicionais

Solicitamos que as perguntas a seguir sejam preenchidas por pessoa diretamente envolvida nos cuidados com a saúde do paciente ou por ele próprio.

É importante que sejam fornecidas todas as informações solicitadas, para uma adequada avaliação.

  
? Os pacientes internados ou institucionalizados podem precisar ser agendados em datas compatíveis com a organização das instituições em que se encontram. Nesses casos, a nossa equipe entrará em contato para avaliar o melhor momento para agendamento do atendimento.
  
  
  

Caso tenha laudos de exames relacionados às sequelas, anexe-os na seção Arquivos, na próxima etapa do formulário

Neurocirurgia
Ortopedia
Reabilitação Neurológica
Pediatria do Desenvolvimento
Neurorreabilitação em Lesão Medular
Genética Clínica
Cirurgia Reparadora
Oncologia do Aparelho Locomotor
Fisioterapia em ortopedia
Ambulatório de Coluna Vertebral
Traumatismo crânio encefálico
Reabilitação Pós-COVID19
  
  
  
  
  
Arquivos
O tamanho máximo de cada arquivo não pode exceder 3Mb
Dados pessoais do paciente
Endereço do paciente
Contato do paciente

As informações a respeito do andamento da sua solicitação serão enviadas para o endereço de e-mail e telefones cadastrados abaixo.


Dados pessoais do responsável pelo paciente

Todos os pacientes com menos de 18 ou mais de 65 anos devem comparecer à consulta acompanhados. Essa orientação também deve ser seguida por pessoas que apresentam dificuldade de locomoção ou de entendimento.

Solicitamos que as informações a seguir sejam preenchidas pelo responsável que acompanhará o paciente no momento do atendimento.

Termo de consentimento e veracidade das informações

A coleta de dados é necessária para dar sequência ao pedido de solicitação do atendimento e para que a Rede SARAH ofereça serviços adequados à solicitação. Como boa prática de governança e em cumprimento das obrigações legais a Rede SARAH armazena e emprega medidas de segurança da informação no tratamento dos dados coletados.