Solicitação de atendimento - Infantil

Responsável pelo preenchimento da solicitação
Unidade
  • É importante que a escolha observe fatores ligados a deslocamento, hospedagem, proximidade com familiares, amigos etc.

    Caso o local escolhido seja diferente da cidade em que reside, é necessário que o paciente/responsável se encarregue do próprio deslocamento e hospedagem.

Informações Gerais

Solicitamos que as perguntas a seguir sejam respondidas pelos pais da criança ou por seu responsável legal.

É importante que sejam fornecidas todas as informações solicitadas, para uma adequada avaliação.

Identificação da criança
Informações clínicas
Informações adicionais
  
  
? Os pacientes internados ou institucionalizados podem precisar ser agendados em datas compatíveis com a organização das instituições em que se encontram. Nesses casos, a nossa equipe entrará em contato para avaliar o melhor momento para agendamento do atendimento.
  
  
  
  
  
  
Arquivos
O tamanho máximo de cada arquivo não pode exceder 3Mb
Informações clínicas
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
Dados pessoais do paciente
Dados pessoais do responsável pelo paciente

Todos os pacientes com menos de 18 ou mais de 65 anos devem comparecer à consulta acompanhados. Essa orientação também deve ser seguida por pessoas que apresentam dificuldade de locomoção ou de entendimento.

Solicitamos que as informações a seguir sejam preenchidas pelo responsável que acompanhará o paciente no momento do atendimento.

Endereço
Contato

As informações a respeito do andamento da sua solicitação serão enviadas para o endereço de e-mail cadastrado abaixo.

Política de privacidade
Termo de consentimento e veracidade das informações

A coleta de dados é necessária para dar sequência ao pedido de solicitação do atendimento e para que a Rede SARAH ofereça serviços adequados à solicitação. Como boa prática de governança e em cumprimento das obrigações legais a Rede SARAH armazena e emprega medidas de segurança da informação no tratamento dos dados coletados.